 |
|
|
|
Titolo:* |
|
|
|
|
Cognome:* |
|
|
|
|
Nome:* |
|
|
|
|
Indirizzo:* |
|
|
|
|
Paese:* |
|
|
|
|
NPA/Località:* |
|
|
|
|
Data di nascita:* |
|
|
|
|
Telefono (raggiungibile durante il giorno):* |
|
|
|
|
Mail: |
|
|
|
| Datore di lavoro: |
|
|
Azienda:* |
|
|
|
|
Indirizzo: |
|
|
|
|
NPA/Località:* |
|
|
|
|
Rapporto di lavoro:* |
|
|
|
| Assicuratore precedente: |
|
|
Nome dell’attuale assicuratore:* |
|
|
|
|
| Permesso di lavoro valido: |
|
|
Tipo di permesso:* |
|
|
|
|
Da (anno):* |
|
|
|
| Offerta per ÖKK EUROLINE (assicurazione malattie obbligatoria per legge): |
|
|
Invio dell’offerta:* |
|
|
|
|
Osservazione: |
|
|
|
| Può inserire cognome, nome e data di nascita di altre persone nel campo Osservazione. Tutti gli altri dati saranno rilevati automaticamente. |
|
|
|
* Immissione necessaria |
|