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Für alle Fälle: Fallpauschalen

Seit 2012 stellen Spitäler ihre Leistungen pauschal in Rechnung. Was bringt Ihnen das als Kunde? Und was verbirgt sich hinter dem makabren Schlagwort «blutige Entlassungen»?

Was sind Fallpauschalen?

Seit Inkrafttreten der neuen Spitalfinanzierung Anfang 2012 rechnen Schweizer Spitäler alle stationären Leistungen innerhalb der obligatorischen Grundversicherung nach einem Fixpreis ab, den sogenannten Fallpauschalen. Das bedeutet, dass die Spitäler pro Behandlungsfall – zum Beispiel für eine Blinddarmoperation – pauschal vergütet werden, unabhängig von der tatsächlichen Dauer des Spitalaufenthalts eines Patienten. Weitere Leistungen können Spitäler nicht in Rechnung stellen, denn in der Fallpauschale sind bereits die benutzte Klinikinfrastruktur, die ärztlichen und pflegerischen Leistungen sowie die verwendeten Verbrauchs- und Implantationsmaterialien eingeschlossen.

Wie profitieren Sie als Prämienzahler und Patient von Fallpauschalen?

Ziel des schweizweit einheitlichen Systems ist es, den Qualitäts- und Preiswettbewerb zwischen den Spitälern zu fördern. Verena Nold, Direktorin vom Dachverband der Schweizer Krankenversicherer santésuisse, erklärt: «Die Fallpauschalen sorgen für mehr Transparenz und Kostenwahrheit – und das fördert den Wettbewerb zwischen den Spitälern. Davon profitieren alle Patientinnen und Patienten.»

Was ändert sich für die Krankenkassen?

Auch für den Versicherer hat sich Entscheidendes geändert: Er erstattet nicht mehr im Nachhinein Kosten für Leistungen, die ein Spital erbracht hat. Vielmehr finanziert er Leistungen, deren Preise schon vorab bestimmt worden sind. Der Verteilschlüssel zur Finanzierung der Grundversicherung wurde im Gesetz festgelegt: Mindestens 55 Prozent der Kosten für stationäre Behandlungen übernehmen die Kantone, maximal 45 Prozent die Versicherer.

Was verbirgt sich hinter dem Schlagwort «blutige Entlassungen»?

Da die Fallpauschale unabhängig von der Aufenthaltsdauer eines Patienten immer gleich hoch ist, befürchteten manche, dass die Spitäler ihre Patienten zu früh entlassen könnten. Sprich: «blutig». Tatsächlich haben die Spitäler aber keinen Anreiz, Patienten «blutig» zu entlassen. Kommt es nämlich zu einer erneuten Hospitalisierung aufgrund einer zu frühen Entlassung, werden die damit verbundenen Kosten dem Spital nicht erstattet. Zudem ist die Rehospitalisationsrate, also die Häufigkeit einer erneuten Hospitalisierung im gleichen Behandlungsfall, für die Spitäler ein wichtiger Qualitätsindikator.

Was ist ein Festsetzungsverfahren?

Wenn sich die Spitäler und die Krankenversicherer auf dem Verhandlungsweg nicht auf eine Höhe der Fallpauschalen einigen können, kommt es zu einem sogenannten Festsetzungsverfahren. Das bedeutet, dass die jeweilige Kantonsregierung die Höhe der Fallpauschalen bestimmt. Zieht eine der Parteien das Urteil weiter, entscheidet das Bundesverwaltungsgericht in letzter Instanz.

Wo gibt es Raum für Verbesserungen?

Damit die neue Spitalfinanzierung funktioniert, müssen alle Akteure des Gesundheitswesens – die Spitäler, die Versicherer und die Kantone – gut zusammenarbeiten. Insbesondere die Kooperation zwischen Versicherern und Leistungserbringern lässt Raum für Verbesserungen. Viel zu oft müssen Kantone und Gerichte zwischen Spitälern und Krankenversicherern vermitteln.

Und wie geht es weiter?

Ab dem 1. Januar 2018 soll in der stationären Erwachsenenpsychiatrie eine einheitliche Tarifstruktur eingeführt werden. Das heisst, dass auch dort jedes Krankheitsbild – beispielsweise Schizophrenie oder ADHS – einer Fallgruppe zugeordnet und pauschal abgegolten wird.