Social Media Form

E-Mail recipient*:
*
Sender*:
*
Your message*:
*

Unfall oder nicht?

Hexenschuss beim Bücken nach dem Kind? Kopfweh nach einer Achterbahnfahrt? Viele Vorkommnisse, die wir als Unfall bezeichnen, sind versicherungstechnisch Krankheiten.

Wie definiert sich ein Unfall versicherungstechnisch?
In Artikel 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts heisst es: «Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.» Für einen rechtmässigen Unfall muss jedes Kriterium dieser Definition erfüllt sein.

Unfall oder nicht – warum ist das überhaupt relevant?
Vorkommnisse, die die im Gesetz definierten Kriterien eines Unfalls erfüllen, werden von der Unfallversicherung betreut, alle anderen Vorkommnisse von der Krankenversicherung. Das hat Konsequenzen für die Versicherungsleistungen. Denn die Unfallversicherung übernimmt mehr Leistungen als die Krankenversicherung: neben den Heilungskosten je nach Unfallversicherung nötigenfalls auch Taggelder, Invalidenrente, Todesfallleistung und Integritätsentschädigung. Und noch einen Vorteil hat die Unfallversicherung für die Versicherten: Es gibt keine Franchise und keinen Selbstbehalt.

Fakten: Unfälle im Versicherungswesen der Schweiz
Quelle: Unfallstatistik suva, 2015

Sturz auf einer vereisten Stelle, Kopfweh nach der Achterbahnfahrt – Unfall oder nicht?

Eine vereiste Stelle, auf der jemand ausrutscht, erfüllt das Kriterium «ungewöhnlicher äusserer Faktor». Die vereiste Stelle ist der Grund dafür, dass die Körperbewegung durch etwas «Programmwidriges» gestört wird. Demnach handelt es sich um einen Unfall. Anders in diesem Beispiel: Eine Patientin klagt nach einer Achterbahnfahrt über Schwindel und Kopfschmerzen. Ursache der Beschwerden: das ruckartige Bremsen der Bahn. Dieses ist bei einer Achterbahnfahrt aber nichts Aussergewöhnliches und wird daher nicht als «ungewöhnlicher äusserer Faktor» eingestuft.

Zeckenbiss und Malariamückenstich – wo ist rechtlich der Unterschied?
Führt der Biss oder Stich eines Insekts zu einer Vergiftung oder einer Infektion, so wird gemäss jahrzehntelanger Praxis der obligatorischen Unfallversicherung ein Unfallereignis im Sinne einer Wundinfektion angenommen. Denn es ist ungewöhnlich, dass ein Zeckenbiss beispielsweise eine Frühsommer-Meningoenzephalitis hervorruft – nur ein Prozent der Zecken tragen den Virus in sich. Anders bei der Malaria: Diese Krankheit wird in den bekannten Gebieten ausschliesslich durch die Anopheles-Mücke übertragen. Deshalb liegt einer Malariainfektion kein ungewöhnlicher äusserer Faktor zugrunde, also auch kein Unfall.

Welche Körperschädigungen gelten grundsätzlich als Folgen eines Unfalls?
Bei folgenden Körperschädigungen geht das Bundesgesetz für die Unfallversicherung grundsätzlich davon aus, dass sie auf Unfall zurückzuführen sind und die Leistungen somit von der Unfallversicherung übernommen werden müssen: Knochenbrüche, Verrenkungen von Gelenken, Meniskusrisse, Muskelrisse, Muskelzerrungen, Sehnenrisse, Bandläsionen, Trommelfellverletzungen. Der Versicherer kann sich nur von der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung vorwiegend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist.

Fakten: Unfälle im Versicherungswesen der Schweiz
Quelle: Unfallstatistik suva, 2015

Wer entscheidet, ob ein Unfall vorliegt oder nicht?
Um den Unfallhergang genau abzuklären, stellt ÖKK dem Patienten einen Fragebogen zu. Je detailreicher und ausführlicher der Patient das Vorkommnis beschreibt, desto rascher kann das zuständige Expertenteam von ÖKK entscheiden: Unfall oder nicht? In strittigen Fällen zieht ÖKK beratende Ärzte sowie externe Fachkräfte bei. Sind die Kriterien für einen rechtmässigen Unfall nicht erfüllt oder besteht gemäss beratendem Arzt kein Zusammenhang zwischen dem Unfall und den Beschwerden, muss die Versicherung den Fall als Unfall abweisen. Bestehen daraufhin Unklarheiten, ist ÖKK da für Fragen und Anmerkungen. Der Rechtsweg steht allen Versicherten offen.

Wegen 50 Franken – warum zahlt ÖKK nicht einfach?
Ob ein Unfall vorliegt oder nicht gilt, darüber entscheidet das Unfallversicherungsgesetz. ÖKK agiert also als ausführendes Organ des Gesetzes. Mal rasch ein Auge zudrücken und einen Vorfall als Unfall annehmen, obwohl er rechtmässig keiner ist – das ist ÖKK nicht erlaubt. Auch wenn es um kleine Beiträge geht, sind ÖKK die Hände gebunden: Die Versicherung muss den Rechtsweg aufzeigen.

Have you already asked that?

The FAQ section contains the answers to the most important questions to do with insurance. Are you still looking for an answer to your question? Then please get in touch with your ÖKK agency.