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Glossaire

Les notions d'assurance les plus importantes brièvement expliquées

Assurance de base

Chez ÖKK, l’assurance de base obligatoire porte le nom de BASE. L’assurance de base est régie par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et est identique chez tous les assureurs-maladie.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

Assurances complémentaires

Depuis l'entrée en vigueur de la nouvelle loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), les assurances complémentaires facultatives ne sont plus soumises à la législation sur les assurances sociales mais sont régies par la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA). Les assurances complémentaires couvrent des prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance de base. Pour la conclusion d’une assurance complémentaire, vous devez remplir une déclaration de santé.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

Capital en cas d'invalidité

Qui devient invalide à la suite d’une maladie ou d’un accident doit souvent se contenter de la rente légale minimale. Les assurances de capital de ÖKK aident à minimiser ces risques et versent ainsi un capital en cas d’invalidité par suite de maladie ou d’accident.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

Carte d'assuré

Nos clients reçoivent une carte d’assuré afin qu’ils puissent en toute simplicité retirer des médicaments en pharmacie ou recourir à des prestations chez le médecin.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

CASAMED

Les modèles d’assurance alternatifs sont des variantes de l’assurance de base, qui permettent d’économiser sur les primes. La différence par rapport à l’assurance de base ordinaire réside dans le fait que votre premier interlocuteur pour toute question se rapportant à la santé est toujours votre médecin de famille, le service de télémédecine ou le centre HMO.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

CGA

Les Conditions générales d'assurance (CGA) règlent les rapports d'assurance entre ÖKK et l’assuré.

 

Vous trouverez ici les CGA actuellement en vigueur.

Correction des primes selon l'art. 106 LAMal

Des déséquilibres cantonaux entre les primes de l’assurance-maladie sociale se sont accumulés durant les années 1996 à 2013. L’Office fédéral de la santé publique est responsable de l’approbation annuelle des primes et du calcul de la correction des primes, les assureurs-maladie étant compétents pour la mise en œuvre.

Cantons avec un remboursement de prime (AI, FR, GE, GR, TG, TI, VD, ZH, ZG)

Les personnes qui ont leur domicile légal au 1er janvier 2017 dans l’un de ces cantons bénéficient en juin 2017 d’un remboursement unique. Le montant sera communiqué au printemps 2017 par l’Office fédéral de la santé publique.

Cantons avec un supplément de prime (AR, BE, BL, GL, JU, LU, NW, OW, SG, SH, SO, UR, VS)

En fonction de votre canton de résidence au 1er janvier 2017, vous faites partie de l’un des groupes de cantons suivants.

Cantons sans correction (AG, BS, NE, SZ)

Les personnes qui ont leur domicile légal au 1er janvier 2017 dans l’un de ces cantons ne sont pas touchées par la correction des primes. Le remboursement des taxes environnementales est indiqué sur leur police.

Vous trouverez de plus amples informations concernant la correction des primes sur le site web de l’Office fédéral de la santé publique.


Couverture des accidents

Votre police indique si vous avez inclus ou exclu la couverture des accidents dans l’assurance de base. Dans la mesure où vous êtes employé au moins 8 heures par semaine par un employeur, vous êtes déjà assuré contre les accidents par le biais de cet employeur. Pour cette raison, vous pouvez exclure la couverture des accidents de votre assurance de base.

Excluez ici la couverture des accidents.

Debit Direct

Par le Debit Direct (DD) de la Poste, vous autorisez ÖKK à débiter votre prime au début du mois directement et simplement sur votre compte postal.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

Déclaration de santé

Vous devez remplir la déclaration de santé lors de la conclusion d'une assurance complémentaire. Elle contient des questions concernant votre état de santé. La déclaration de santé doit être remplie sincèrement. Les indications inexactes ou manquantes peuvent entraîner un refus ou une réduction des prestations, une demande en restitution, une réserve portant effet rétroactif ou un refus rétroactif, une exclusion ou une résiliation du contrat par l'assureur.

Délais de résiliation

L'assurance de base obligatoire peut être résiliée respectivement à la mi-année (au 30 juin) par les adultes ayant souscrit une franchise ordinaire de 300 francs ou par les enfants n’ayant pas de franchise et pour la fin d’une année (au 31 décembre) par tous les assurés. L’assurance complémentaire peut être résiliée au 31 décembre.

Vous trouverez de plus amples informations sur le site de l’Office fédéral de la santé publique.

E-facture

Grâce à l’e-facture, vous recevez votre facture par voie électronique directement dans votre compte e-banking/e-finance. Vous ne devez plus recopier le bulletin de versement – tout est déjà complètement rempli. En quelques clics, vous pouvez libérer la facture pour paiement ou la refuser.

Voici comment cela fonctionne.

Frais de guérison

Les frais de guérison sont des coûts engendrés par des prestations telles que les traitements médicaux, thérapies, médicaments, séjours hospitaliers, soins à domicile, transports de malades, moyens auxiliaires, cures, mesures de prévention, etc.

Franchise

Lorsqu'ils occasionnent des frais médicaux, hospitaliers ou pharmaceutiques, les assurés doivent tout d'abord assumer eux-mêmes une certaine partie de ces coûts par année civile (franchise), conformément à la loi (LAMal).

Vous trouverez ici de plus amples informations
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Frontaliers

Dès que vous réalisez un revenu d’une activité lucrative en Suisse, vous êtes soumis à l’assurance obligatoire suisse. ÖKK EUROLINE est l’assurance de base selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) pour les frontaliers travaillant en Suisse.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

LAA

Chaque employeur est tenu selon la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA) de conclure une assurance-accidents pour ses collaboratrices et collaborateurs. Si vous travaillez au moins 8 heures par semaine chez le même employeur, vous êtes assuré pour les accidents professionnels et non professionnels (AP/ANP) et pour les maladies professionnelles par le biais de votre employeur.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

LCA

La loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) régit les dispositions relatives aux assurances complémentaires. 

Vous trouverez ici de plus amples informations concernant la loi.
Vous trouverez ici de plus amples informations concernant les assurances complémentaires de ÖKK.

LPP

Loi fédérale sur la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité (LPP). Destinée à compléter le 1er pilier constitué par l'AVS/AI/APG, la prévoyance professionnelle (2e pilier) a pour but de permettre aux assurés jusqu'à un certain revenu de maintenir de façon appropriée leur niveau de vie antérieur durant la vieillesse, en cas d'invalidité ou, pour les proches, en cas de décès de l'assuré.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

LSV+

Par la procédure de recouvrement direct (LSV+), vous autorisez ÖKK à débiter votre prime au début du mois directement et simplement sur votre compte bancaire.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

Modèle de médecin de famille

Le premier interlocuteur est toujours votre médecin de famille que vous avez choisi sur la liste des médecins de famille de ÖKK.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

Modèle HMO

HMO est l’abréviation de Health Maintenance Organization (organisation pour le maintien de la santé). Le premier interlocuteur est toujours votre médecin du centre HMO.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

Modèle de télémédecine

Avant de convenir d’un rendez-vous pour suivre un traitement ou si vous avez des questions se rapportant à votre santé, vous appelez toujours Medgate en premier lieu. Le premier interlocuteur est toujours le Centre suisse de télémédecine Medgate.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

ÖKK COMPENSA

L'assurance perte de gain pour personnes seules (selon la LCA) sert à couvrir les pertes financières résultant d'une incapacité de travail par suite de maladie, d'accident ou d'accouchement.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

Participation aux coûts

Conformément aux prescriptions légales, les assurés doivent participer dans l’assurance de base aux coûts des traitements médicaux, des séjours hospitaliers et des médicaments. La participation aux coûts se compose de la franchise et de la quote-part.

Vous trouverez de plus amples informations dans les FAQ.

Police

Le certificat d'assurance de ÖKK vous indique votre couverture d'assurance et le montant de votre prime. Conservez le certificat dans vos dossiers. Si la teneur de la police ou des avenants ne concorde pas avec les conventions intervenues, vous devez, en qualité de preneur d’assurance, en demander la rectification dans les quatre semaines à partir de la réception de l’acte; faute de quoi, la teneur en est considérée comme acceptée (art. 12, al. 1, LCA).

Primes

Les primes sont fixées en fonction de l'âge, d’après le lieu de domicile et en partie aussi selon le sexe. 

Vous trouverez ici de plus amples informations.

Protection contre la résiliation

L’assureur renonce expressément au droit que lui confère la loi de se départir du contrat à l'échéance du contrat ou en cas de sinistre. En demeure excepté le droit de résiliation dans le secteur des contrats collectifs. De même, le droit de se départir du contrat en cas de faute contractuelle demeure réservé.

Protection d'assurance durant le service militaire

Si vous effectuez du service militaire, vous êtes assuré pour les prestations de base par l’assurance militaire de la Confédération. Si vous accomplissez du service militaire pendant plus de 60 jours consécutifs, vous pouvez, durant cette période, faire suspendre votre couverture de l’assurance de base.

Vous trouvez ici de plus amples informations.

Quote-part

Lorsque les coûts des traitements ambulatoires et hospitaliers dans une année civile dépassent le montant de la franchise annuelle convenue, l’assurance-maladie prend en charge le 90% des coûts supplémentaires. Les 10% restants, appelés quote-part, vont à la charge des assurés.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

Rabais de famille

Sur les assurances complémentaires ÖKK HÔPITAL (FLEX MINI, FLEX, DEMI-PRIVÉE, PRIVÉE, MONDE), ÖKK NATURE, ÖKK PRÉVENTION, ÖKK SMILE, ÖKK PARENTS, les enfants et adolescents de moins de 25 ans bénéficient d’un rabais de famille.

Vous trouverez ici les conditions relatives au rabais.

Réduction des primes

Les personnes à revenu modeste bénéficient d'un soutien du canton afin qu'elles puissent payer les primes de l'assurance de base.

Vous trouverez ici de plus amples informations.

Tarmed

Système de prix entre les assureurs-maladie et les organisations de médecins pour la facturation uniforme des prestations médicales ambulatoires. Le Tarmed est entré en vigueur le 1er janvier 2004 pour les prestations fournies dans le domaine de l'assurance de base selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal).

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