Assicurato n.*Nome*Cognome*Mail*Vecchio indirizzoIndirizzo*NPA*Località*TelefonoCambiamento d’indirizzo per*-Persona singolaPersona interaPersona singola che lascia la famigliaNuovo indirizzoIndirizzo*NPA*Località*TelefonoModifica valida dal*Motivo della modifica di indirizzo* Cambiamento di domicilio Nuovo soggiorno settimanale Nuova opzione di ricezione della corrispondenza Dopo il trasloco ha cambiato anche le coordinate del suo conto corrente bancario / postale? In tal caso, indichi qui di seguito il suo nuovo numero IBAN e il nome del titolare del conto.IBANTitolare del contoOsservazioniCrittografia HIN Desidero ricevere eventuali documenti tramite messaggio protetto dal sistema di crittografia HIN. * Campo obbligatorioLe informazioni fornite non saranno trasmesse a terzi. I dati saranno salvati e trattati esclusivamente per l’elaborazione del relativo caso.Inviando il modulo, conferma di avere letto e accettato le indicazioni sulla protezione dei dati.
