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Scissione del contratto / Divisione famigliare

Lei, un membro della sua famiglia o il suo partner desidera uscire dalla polizza assicurativa comune? In tal caso, le chiediamo di compilare il presente modulo per comunicarci i suoi dati di contatto e il nome della persona che vuole uscire dalla polizza famigliare. La contatteremo il prima possibile per discutere in dettaglio la sua richiesta di scissione del contratto.

* Immissione necessaria


Uscita dalla polizza famigliare
Cognome:
Nome:
Assicurato n.:
Formato 2XXXXXX
Persona di contatto
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Indirizzo*:
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Località*:
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Data di nascita*:
Formato GG.MM.AAAA
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Telefono*:
Formato 0445556677
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