Vous n’avez pas fait attention et vous avez glissé sur la route verglacée ou vous avez joué à cache-cache avec votre petit-fils dans le jardin et avez fini cloué au lit avec un lumbago? De nombreux événements que nous qualifions d’accidents dans le langage courant sont considérés comme des maladies par les assurances.
Accident ou pas – pourquoi est-ce si important?
L’assurance de base est divisée en deux parties: accident et maladie. Si vous travaillez, votre employeur prend généralement en charge la partie accident* et vous pouvez l’exclure de votre police. Autrement dit, vous ne devez acquitter une franchise et une quote-part que pour les événements mis à la charge de l’assurance-maladie en vertu de la loi. S’ils sont qualifiés d’accidents par la loi, c’est l’assurance-accidents qui prend en charge les coûts. Celle-ci alloue des prestations plus étendues que celles offertes par l’assurance-maladie. Outre les frais de traitement, elle verse des indemnités journalières, une rente d’invalidité, une rente de survivant, une indemnité pour atteinte à l’intégrité et une allocation pour impotent, et ce sans franchise ni quote-part.
* Si vous travaillez au moins huit heures par semaine chez le même employeur.
«L’accident est clairement défini dans la loi fédérale»»
Qu’est-ce qui est considéré comme un accident et qu’est-ce qui ne l’est pas?
La notion d’accident est clairement définie dans la loi fédérale (art. 4 sur la partie générale du droit des assurances sociales): «Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.» Pour qu’un événement soit considéré comme étant du ressort de l’assurance-accidents, chaque critère de cette définition doit être rempli. L’assureur se charge de l’évaluation et, en cas de doute, fait intervenir les médecins traitants.
Une chute sur une route verglacée, un lumbago en jouant avec les petits-enfants – accidents ou non?
Ces deux scénarios sont-ils considérés comme des accidents ou des maladies du point de vue de l’assurance? La chute sur une route verglacée est considérée comme un accident, le lumbago en jouant avec les petits-enfants, en revanche, ne l’est pas. Pourquoi? Une surface verglacée sur laquelle quelqu’un glisse remplit le critère de «facteur extérieur extraordinaire» dans la définition ci-dessus. Il en va autrement dans l’exemple du lumbago: une patiente se plaint de fortes douleurs au dos après avoir joué avec ses petits-enfants. Cause de la douleur: un mouvement brusque. Jouer avec ses petits-enfants n’a rien d’exceptionnel et n’est donc pas considéré comme un «facteur extérieur extraordinaire».
«Une infection par la MEVE causée par une morsure de tique est considérée comme un accident du point de vue de l’assurance.»
Un curieux accident: la morsure de tique
La pratique en vigueur depuis des décennies en matière de morsures de tiques peut paraître un peu particulière: si la morsure ou la piqûre d’une tique entraîne une intoxication ou une infection, l’assurance-accidents obligatoire la considère comme un événement accidentel selon la pratique en vigueur depuis des décennies. Car il est inhabituel qu’une morsure de tique provoque une méningo-encéphalite verno-estivale – à peine 1% des tiques sont porteuses du virus.
Qu’en est-il des suites d’un accident?
Il existe quelques lésions corporelles qui, selon la loi fédérale sur l’assurance-accidents, sont considérées comme des lésions corporelles assimilables à un accident. Il s’agit notamment des lésions corporelles suivantes: les fractures, les déboîtements d’articulations, les déchirures du ménisque, les déchirures et élongations de muscles, les déchirures de tendons, les lésions de ligaments et les lésions du tympan. En conséquence, les prestations sont toujours prises en charge par l’assurance-accidents, pour autant que les lésions ne soient pas dues de manière prépondérante à une maladie.