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Franchise et quote-part

Que faut-il entendre par participation aux coûts?

Les assurés doivent participer aux coûts des prestations dont ils bénéficient dans le cadre de l'assurance de base (assurance obligatoire des soins), conformément à l'article 64 LAMal. La participation aux coûts comprend:

 

  • Franchise
    Montant fixe par année
    La franchise légale minimale est de 300 francs pour les adultes, il n’y a aucune franchise pour les enfants.
  • Quote-part
    Les assurés doivent payer eux-mêmes le 10% des coûts qui dépassent la franchise. 
    Le montant maximal annuel de la quote-part est de 700 francs pour les adultes et de 350 francs pour les enfants.
  • Contribution aux frais de séjour hospitalier
    15 francs par jour.

 

Que sont la franchise et la quote-part?

Lorsqu'ils occasionnent des frais médicaux, hospitaliers ou pharmaceutiques, les assurés doivent tout d'abord assumer eux-mêmes une partie de ces coûts par année civile, conformément à la loi (LAMal). Cette première participation aux coûts est appelée franchise annuelle.
En augmentant le montant de votre franchise annuelle, vous pouvez économiser jusqu'à 44% sur la prime de l'assurance de base. Le montant maximal de la franchise annuelle est de 2'500 francs. Un changement de franchise n'est possible que pour le début d'une année civile.

 

Adultes Enfants
CHF 300.- CHF 0.- (sans franchise annuelle)
CHF 500.- CHF 200.-
CHF 1'000.- CHF 400.-
CHF 1'500.- CHF 600.-
CHF 2'000.-  
CHF 2'500.-  

Ce n'est qu'au moment où les coûts d'une année civile dépassent le montant de la franchise convenue que la caisse-maladie prend en charge le 90% des coûts supplémentaires. Le 10% de ces coûts va à votre charge. On parle ici de la quote-part. Le montant maximal de la quote-part est de 700 francs pour les adultes et de 350 francs pour les enfants, indépendamment du montant de la franchise annuelle choisie.

Qu'est-ce que la franchise légale?

La loi fixe une franchise de 300 francs par année civile dans l’assurance obligatoire des soins (assurance de base). Il n’y a pas de franchise pour les enfants (jusqu’à la fin de l’année civile de leur 18e anniversaire).

Dans quels cas la franchise est-elle imputée?

Lors du remboursement de la première facture médicale, l’assurance-maladie déduit le montant intégral de la franchise ou vous recevez une facture des coûts occasionnés lorsque la facture médicale est adressée directement à votre assurance-maladie.

Pour quelle date puis-je modifier le montant de ma franchise?

Un changement de franchise est toujours possible pour le début d’une année civile. Le passage à une franchise moins élevée doit être notifié à ÖKK au plus tard le 30 novembre et le passage à une franchise plus élevée au plus tard le 31 décembre. Vous pouvez nous communiquer tout changement par e-mail ou en ligne dans le calculateur des franchises. 

Quelle date est déterminante pour le décompte des prestations: la date du traitement ou celle de la facture?

C'est la date du traitement qui est déterminante. Voici un exemple: si un traitement est effectué en décembre 2016, il sera imputé sur la franchise et la quote-part de l'année 2016. Ceci est également le cas lorsque la facture n'est établie qu'en février 2017.


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