Remboursement de prestations

Quand il est question de contrôler les factures du médecin, du thérapeute ou de l’hôpital, les non-initiés n’y comprennent souvent pas grand-chose. Vous trouverez ici quelques explications.

 

1 – 6 Données personnelles
La facture vous est-elle vraiment adressée?

7 Diagnostic
Le diagnostic est indiqué en «code tessinois», un véritable casse-tête pour les non-initiés.

8 Type d’indemnisation
TG signifie «Tiers garant»: vous réglez la facture et envoyez à ÖKK le justificatif de remboursement. TP signifie «Tiers payant»: les factures sont directement transmises à ÖKK, et vous recevez uniquement un décompte de prestations.

9 Date
Avez-vous bénéficié d’un traitement à la date indiquée? Attention: les consultations téléphoniques aussi sont facturées.

10 Tarif
Les prestations sont réparties en différentes positions tarifaires. Les codes 001, pour les prestations médicales, 400, pour les médicaments, et 316, pour les analyses en laboratoire, sont les plus fréquemment utilisés.

11 Code réf.
Dans cette rubrique figurent un code ainsi qu’une brève description de la prestation fournie.

12 Quantité
Combien de fois la prestation a-t-elle été fournie ou le médicament, prescrit?

13 Point tarifaire de la prestation médicale (Pt PM)
Ici figure le nombre de points tarifaires attribués dans toute la Suisse à chaque prestation médicale.

14 Valeur du point de la prestation médicale (VPT PM)
La valeur du point (Vpt) varie d’un canton à l’autre.

15 Point tarifaire de la prestation technique (Pt PT)
Il sert à indemniser les infrastructures (loyer, électricité, nettoyage) et le personnel non médical (assistants du cabinet).

16 Valeur du point de la prestation technique (VPT PT)
Cf. point 14.

17 Code de prise en charge obligatoire
Si le chiffre 0 figure dans cette colonne, l’assurance de base prend les frais en charge. Le chiffre 1, en revanche, correspond à une prestation non obligatoire.

18 Montant
La somme des prestations:
Pt PM x VPT PM plus
Pt PT × VPT PT.

19 Montant total des différentes rubriques

20 Montant total de la facture

Vous envoyez les justificatifs de remboursement ou la facture originale pour remboursement à votre agence ÖKK. Les coûts vous sont ensuite remboursés sous déduction de la participation aux coûts.

Votre participation aux coûts (franchise annuelle et quote-part) est d'abord déduite du montant de la facture et aussi longtemps que votre participation n'est pas entièrement payée. Si le montant de la facture est inférieur à votre franchise annuelle, vous ne recevez donc pas de remboursement mais uniquement un décompte à titre d’information. Le décompte vous indique que le montant de la facture a déjà été déduit de la franchise et quel est le solde de votre franchise annuelle.

Si la facture est établie à votre nom, vous devez payer vous-même la facture. Mais envoyez la facture auparavant pour examen et remboursement rapide à ÖKK. Nous vous recommandons de ne payer la facture qu'au moment où vous aurez reçu le remboursement de notre part. Ainsi, vous nous aidez à intervenir contre les honoraires exagérés de fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux, etc.). Ce faisant, nous pouvons éviter avec votre concours que vous ne payiez plus que nécessaire. Dans le cas où nous n'aurions pas encore de relation de paiement, vous voudrez bien nous indiquer un compte bancaire ou postal pour le remboursement simple et rapide. Si nous ne disposons pas de données relatives à un compte, nous vous établissons un chèque que vous pouvez encaisser dans un office postal.