A
Accident
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique.
Assurance complémentaire
Les assurances complémentaires sont soumises à la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Les assurances complémentaires facultatives comprennent des prestations qui ne sont pas couvertes par l’assurance de base ou ne sont prises en charge que de manière insuffisante.
Assurance de base
L’assurance de base est une assurance-maladie obligatoire qui permet aux assurés de se protéger contre les conséquences financières de la maladie, des accidents et de la maternité.
Assurance obligatoire des soins (AOP)
Voir assurance de base
Assurance par convention
L’assurance par convention vous protège contre les coûts d’un accident jusqu’à six mois après l’expiration de votre couverture d’assurance auprès de votre employeur.
Attestation fiscale
En janvier de chaque année, vous recevez automatiquement votre attestation fiscale. Elle contient la liste de toutes les prestations que vous avez réglées par le biais de l’assurance-maladie durant l’année fiscale. Vous pouvez joindre ce relevé des coûts à votre déclaration d’impôt.
Autorité de surveillance des marchés financiers (FINMA)
La FINMA est l’autorité suisse de surveillance des marchés financiers. Elle est indépendante sur le plan institutionnel, fonctionnel et financier. La FINMA est responsable des assurances complémentaires selon la loi sur le contrat d’assurance.
C
Carte d’assuré
Votre carte d’assuré contient des données administratives telles que votre nom, votre prénom, votre date de naissance, votre numéro d’assuré, votre assureur, etc.
Compensation des risques
Compensation financière entre les assureurs-maladie: les assureurs dont les assurés présentent des risques plus faibles soutiennent financièrement les assureurs ayant un portefeuille de risques plus élevés (cas de maladie plus coûteux et plus fréquents).
Conditions générales d’assurance (CGA)
Les Conditions générales d’assurance fixent les dispositions des produits d’assurance. Chaque assurance a des CGA dans lesquelles vous pouvez lire toutes les conditions.
Congé maternité
La maternité comprend la grossesse et l’accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce dernier.
Contribution aux frais d’hospitalisation
La contribution aux frais d’hospitalisation est la quote-part que les patients doivent verser en cas de séjour hospitalier. Le montant de cette contribution s’élève à 15 francs par jour d’hospitalisation. Les enfants, les jeunes adultes jusqu’à 25 ans qui sont encore en formation et les femmes percevant des prestations de maternité en sont exemptés.
D
Déclaration d’accident
La déclaration d’accident est un formulaire qui précise le lieu, la date et les circonstances de l’accident.
Délai de carence
Le délai de carence est la période suivant la conclusion d’une assurance et durant laquelle vous ne pouvez pas encore bénéficier des prestations prévues par l’assurance conclue.
Diagnosis Related Groups (DRG)
Dans cette structure tarifaire, chaque hospitalisation est attribuée à un groupe de maladies, et les prestations sont facturées au moyen de forfaits.
F
Fournisseurs de prestations
Sont considérés comme fournisseurs de prestations: les médecins, les thérapeutes, les chiropraticiens et les personnes qui fournissent des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin. En font également partie les organisations qui les emploient.
Franchise
Avec la franchise, vous participez aux coûts de santé que vous occasionnez chaque année. Plus la franchise est élevée, plus la prime est avantageuse et inversement.
G
Génériques
Les génériques sont des médicaments qui contiennent les mêmes principes actifs qu’une préparation originale dont le brevet a expiré. Comme les génériques sont moins chers, vous contribuez à réduire les coûts de la santé en y recourant.
H
Health Maintenance Organization (HMO), cabinets de groupe
Dans un cabinet HMO, des médecins appartenant à différents domaines de spécialisation travaillent sous le même toit. L’objectif est de coordonner de manière optimale la chaîne de traitement afin d’éviter des consultations en double. Dans le modèle alternatif d’assurance de base ÖKK CASAMED HMO, il est possible de choisir un cabinet de groupe comme premier interlocuteur en cas de problème de santé. Font exception à cette règle: les examens gynécologiques, les urgences et les traitements chez le pédiatre. Dans ces cas, vous pouvez consulter directement un spécialiste sans devoir contacter au préalable le médecin de famille.
J
Justificatif de remboursement
Vous recevez le justificatif de remboursement avec la facture après une consultation médicale. Vous l’envoyez à votre caisse-maladie pour qu’elle procède au remboursement, déduction faite de la participation aux coûts. Si le fournisseur de prestations facture les coûts directement à ÖKK, il est tenu de vous transmettre une copie de la facture.
L
LCA
La loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) fixe le cadre légal des assurances complémentaires.
Liste des moyens et appareils (LiMA)
La liste des moyens et appareils recense les moyens et appareils pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.
Loi sur l’assurance-maladie (LAMal)
La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) règle l’assurance obligatoire des soins (assurance de base) et l’assurance indemnités journalières en cas de maladie selon la LAMal.
M
Maladie
Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident. En outre, une maladie exige un examen ou un traitement médical ou entraîne une incapacité de travail.
Modèles d’assurance alternatifs
Les modèles d’assurance alternatifs sont des variantes de l’assurance de base dans lesquelles vous choisissez un interlocuteur fixe pour toutes les questions se rapportant à la santé. Vous acceptez un choix limité et bénéficiez en contrepartie d’un rabais sur les primes.
Modèle du médecin de famille
Avec le modèle du médecin de famille, vous avez toujours le même interlocuteur à vos côtés en cas de problème de santé ou de maladie: votre médecin de famille. Chez ÖKK, cette assurance s’appelle ÖKK CASAMED MÉDECIN DE FAMILLE. Font exception à cette règle: les examens gynécologiques, les urgences et les traitements chez le pédiatre. Dans ces cas, vous pouvez consulter directement un spécialiste sans devoir contacter au préalable le médecin de famille.
Modèle de télémédecine
Dans ce modèle d’assurance de base, vous contactez en premier lieu le centre de consultation télémédicale avant de vous rendre chez un spécialiste. Le personnel médical analyse la situation et émet des recommandations.
O
Office fédérale de la santé publique (OFSP)
L’OFSP est chargé de surveiller l’application de la loi sur l’assurance-maladie et de ses ordonnances, ainsi que de contrôler les finances de tous les assureurs-maladie reconnus en Suisse.
P
Police
La police est un document qui atteste la teneur du contrat conclu entre la personne assurée et l’assureur.
Prestations
Les prestations sont les coûts auxquels ÖKK participe au titre d’une assurance.
Prime
En tant que personne assurée, vous payez une prime pour votre couverture d’assurance. Elle permet à l’assureur-maladie de couvrir les coûts des prestations médicales. Elle est due chaque mois mais peut aussi être versée sur une base semestrielle ou annuelle.
Q
Quote-part
La quote-part devient exigible dès que la franchise que vous avez choisie est épuisée au cours d’une année. A partir de ce moment-là, vous prenez à votre charge 10% de vos frais de traitement, mais au maximum 700 francs par an (350 francs pour les enfants).
R
Réduction de primes
Les personnes qui vivent dans des conditions économiques modestes peuvent demander une réduction de primes dans leur canton de domicile. Les critères déterminants pour l’octroi d’une réduction de primes sont fixés par les cantons.
Région de primes
Les cantons qui présentent des coûts de santé plus ou moins élevés dans différentes communes sont répartis en régions de primes. Un canton peut compter jusqu’à trois régions de primes. L’Office fédéral de la santé publique délimite les régions de primes, fixe les différences maximales admissibles entre les primes et les vérifie régulièrement.
S
Stationnaire
On parle de traitement stationnaire lorsque que les patients passent la nuit dans l’établissement thérapeutique ou de soins.
T
TARMED
Ce tarif médical est utilisé pour la facturation de toutes les prestations ambulatoires dans les cabinets médicaux, les hôpitaux ou au domicile des patients. Il comprend plus de 4600 positions tarifaires.
Taxe environnementale
La Confédération prélève des taxes sur les substances nocives pour l’environnement. Cet argent est redistribué à la population par le biais de l’assurance-maladie.
Tiers garant
Dans le système du tiers payant, la personne assurée règle la facture du fournisseur de prestations et demande ensuite le remboursement à son assureur.
Tiers payant
Dans ce système, une convention établit que le débiteur de la facture est l’assureur qui rembourse directement le fournisseur de prestations et perçoit ensuite la participation aux coûts (franchise, quote-part) auprès de la personne assurée.
Traitement ambulatoire
Un traitement ambulatoire a lieu dans un cabinet médical ou un hôpital, sans nuitée. Les patients peuvent rentrer chez eux le jour même.
V
Valeur du point tarifaire
La valeur du point tarifaire détermine le prix d’une prestation médicale. Plus la valeur du point tarifaire est élevée, plus une prestation médicale est coûteuse.